SURAT PERNYATAAN CERAI

SURAT PERNYATAAN CERAI

Pada hari ini, Senin tanggal 30 Nopember 2009, telah terjadi perceraian antara :
Nama : Abdul Rohman
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Juni 1981
Alamat : Jl. Bojong Raya Rt.014/Rw. 04
Status : Suami
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak ke – I ( Satu )
Dengan :
Nama : Siti Rahmayanti
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Nopember 1980
Alamat : Jl. Petamburan II Rt.004/ Rw. 03 No.43
Status : Istri
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak ke – II ( Dua )

Dengan ini Pihak ke – I menyatakan cerai atau Talaq satu dengan Pihak ke – II, dengan alasan :
- Kurang lebih selama satu tahun (terhitung sejak bulan September 2008 s/d September 2009) pihak ke - I tidak bisa lagi memberi nafkah kepada Pihak ke – II.
- Pihak ke – I sering berbuat tidak jujur, terhadap keuangan yang diamanahkan oleh pihak ke – II.
Maka sejak ditanda tanganinya surat ini, antara pihak ke – I dan pihak ke – II, sudah tidak ada hubungan keluarga lagi, kecuali masalah anak akan dirawat oleh pihak ke – II.
Demikian surat pernyataan cerai ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain, untuk dijadikan pegangan oleh masing masing pihak. Kepada yang berkepentingan maklum adanya.

Jakarta, 30 Nopember 2009
Yang diberi pernyataan, Yang menyatakan,



Siti Rahmayanti Abdul Rohman
Saksi – saksi :
1. Maftuh : …………………….
2. Cecep : ……………………..