Surat Pernyataan Talak

SURAT KUASA

Jakarta, 25 Agustus 2007

Kepada Yth,
Bpk/Ibu. Evy Yati
Jl. Kota Bambu Utara Rt.09 Rw.03 Kel.Kota Bambu Utara
Jakarta Barat.

Perihal : SURAT PEMBERITAHUAN PERCERAIAN ( TALAK )

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wahyudi bin Matraji
Alamat : Jl. Petamburan II Rt.006 Rw.03 Kel.Petamburan
Kec.Tanah Abang Jakarta Pusat.

Dengan ini saya telah menjatuhkan talak kepada Istri saya yang :
Nama : Evy Yati binti Dasuli
Alamat : Jl. Kota Bambu Utara Rt.09 Rw.03 Kel.Kota Bambu Utara
Jakarta Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya,
Ketua Rt.006 Saksi, Exs. Suami


Ust. Urif Anwar Wahyudi